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機器展示申込フォーム

このページは日本放射線腫瘍学会⼩線源治療部会第28回学術⼤会 機器展示申込フォームです。
本会協賛趣意書をご確認の上、お申し込みをお願い申し上げます。

申込締切日: 2025年11月28日(金)

    希望小間数 必須

    「6小間以上」の場合は画面最下部の備考欄に希望小間数も入力ください

    電気利用 必須

    希望電力量

    必須ボルト アンペア を予定

    もしも200ボルト電源など動力電源工事をご希望の場合は、備考欄にその旨を書き入れてください。

    展示予定内容記入欄 必須

    大型トラックでの運搬は施設への駐車申請が必要になる場合がありますので、予め運営事務局までご一報ください。

    貴社情報をご入力ください。

    貴社名 必須

    部課名

    ご担当者名 必須

    E-mail 必須

    「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが運営事務局にご連絡ください。

    郵便番号 必須

    ご住所 必須

    電話番号 必須

    緊急時にご連絡がつく電話番号を入力してください。

    携帯電話

    請求書宛名 必須

    ご請求書はPDFデータをご登録いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。
    郵送希望、請求書送付先の変更希望は下記「備考欄」にご入力ください。

    備考

    入力内容確認

    以下の内容でよろしいですか?

    希望小間数 必須

    電気利用 必須

    希望電力量

    必須ボルト アンペア を予定

    貴社名 必須

    部課名

    ご担当者名 必須

    E-mail 必須

    郵便番号 必須

    ご住所 必須

    電話番号 必須

    携帯電話

    請求書宛名 必須

    備考


    送信完了

    送信が完了しました。ありがとうございました。